Londra'nın doğusundaki bir merkezinde, 34 yaşındaki 'ın 22 yaşındaki tarafından öldürülmesi olayı, soruşturma sırasında ciddi ihmalleri ortaya çıkardı. Hugo, Newham Ruh Sağlığı Merkezi'nde tedavi görürken, 3 Ocak 2023'te yaşanan bu trajik olay, sağlık hizmetleri sistemindeki eksiklikleri gözler önüne serdi. Soruşturma, o gece merkezdeki personelin uyuduğunu, telefonlarıyla ilgilendiğini ve hasta gözlem kayıtlarını tahrif ettiğini ortaya koydu.

Hugo'nun ailesi, bakımındaki eksiklikler nedeniyle büyük bir şok yaşadıklarını belirtti. Olayın ardından yapılan incelemelerde, sağlık kuruluşunun bazı konuları ele aldığı ve kusurları tespit edilen personel hakkında soruşturma başlattığı bildirildi. Adli tabip, Hugo'nun ölümünde ihmalin rol oynadığını tespit ederek, dört personelin ilgili denetleyici kuruma sevk edilmesini önerdi.

Olayın Gelişimi

Hugo, hastanede altı ay boyunca tedavi gördü. Olay gecesi, Torres-Pena'nın merkezden ayrılmak üzere olduğu düşünülüyordu. Güvenlik kameraları, Hugo'nun koridorda yalnız dolaştığını ve Torres-Pena'nın odasına girdiğini gösteriyor. Saat 01:00'den sonra, Hugo'nun koridorda tek başına dolaştığı ve en son saat 01:22'de canlı olarak görüldüğü kaydedildi. Ardından, Torres-Pena'nın koridorda yürüdüğü ve Hugo'nun boş odasına girdiği düşünülüyor. Ancak, Hugo'ya tam olarak ne zaman saldırıldığı bilinmiyor.

İhmaller ve Personel Davranışları

Olay gecesi, Topaz koğuşunda iki hemşire ve bir hemşire yardımcısının görev yaptığı, ancak personelin koridorda dolaşan hastaları gözlemlemediği tespit edildi. Hemşireler Rosemary Chukwuji-Ohanachum ve Raji Olagunju, kapısı kapalı bir şekilde personel odasında bulunuyorlardı. Hemşire yardımcısı Anthony Onuh ise terapi odasında iki saat uyudu. Bu süre zarfında, hemşirelerin hastaları kontrol etmeden kayıtları doldurduğu ortaya çıktı.

Hugo'nun saldırıya uğradıktan yaklaşık iki saat sonra, saat 03:19'da hemşire Olagunju tarafından bulunduğu belirtildi. Olagunju, kalp masajı yapmaya veya alarm vermeye çalışmadı ve komşu koğuşta bulunan birimin gece müdürü Alex Obamwonyi'yi bulmaya gitti. Olay yerinde, Hugo'nun nefes almadığını ve nabzını bulamadığını belirtti.

Olay Sonrası Müdahale

Acil servisler saat 03:37'de çağrıldı ve kalp masajına ancak saat 03:45'te başlandı. Soruşturmada tanıklar, olayın kaotik bir şekilde geliştiğini ifade etti. Hemşire Chukwuji-Ohanachum, çığlık atarak kendini yere attı. Mahkemede okunan bir ifadeye göre, diğer personel tarafından zapt edilmesi gerekti. Bir personel, yorgunluktan bitkin düşene kadar Hugo'ya kalp masajı yapmaya devam etti. Saat 04:41'de Hugo'nun ölü olduğu ilan edildi.

Aile ve Uzmanların Tepkileri

Hugo'nun babası William Flint Cahan, personelin kayıtsız davrandığını ve gereken bakım sağlansaydı oğlunun ölümünün önlenebileceğini savundu. Hugo'nun kardeşi Jolyon, her iki hastanın bakımındaki başarısızlıkların yürek burkucu olduğunu belirtti. Son 12 yılda, yerel adli tıp uzmanları, vakfa gelecekteki ölümlerin önlenmesi için en az 29 kez uyarı gönderdi. Bu uyarılar, bir adli tıp uzmanının, önlem alınmadığı takdirde daha fazla ölüme yol açabilecek sorunları tespit etmesi durumunda kuruluşa gönderiliyor.

Güvenlik ve İletişim Sorunları

BBC tarafından yapılan analizlerde, hastaların kendilerine veya başkalarına yönelik oluşturduğu risklerin doğru bir şekilde değerlendirilmediği tespit edildi. Personel, diğer kurumlar ve aileler arasındaki zayıf iletişim de tekrar tekrar raporlarda vurgulanıyor. En sert uyarılar, hastaların güvenliğini sağlamak için gerekli olan kontroller ve tahrif edilmiş kayıtlar hakkındaydı.

Gelecek İçin Öneriler

Rethink adlı ruh sağlığı yardım kuruluşundan Brian Dow, ülke genelindeki ruh sağlığı birimlerinin sağladığı bakımı takip etmek için ulusal bir hasta güvenliği kaydı oluşturulmasını talep etti. Dow, hasta güvenliğine yönelik daha güçlü bir yaklaşım sergilenmesi gerektiğini vurguladı. Adli tabip, kurumun çok sayıda eylem planında verdiği güvencelere rağmen, soruşturmanın iki koğuşta gözlemlerin nasıl yapıldığı konusunda yaygın endişeleri ortaya çıkardığını belirtti. Raporlarda dile getirilen diğer ciddi endişeler arasında, personelin acil durumlara müdahale biçimi, kalp masajında yaşanan gecikmeler ve bir vakada hemşirelerin hastanın göğsü yerine karnına kalp masajı yapması yer alıyor.

Sonuç olarak, bu trajik olay, İngiltere'deki akıl sağlığı hizmetlerinde önemli reformların gerekliliğini bir kez daha gözler önüne serdi. Sağlık sisteminin bu tür olayları önlemek için daha etkili ve güvenli bir yapı geliştirmesi gerektiği aşikardır.